Αίτηση Εγγραφής
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΟ Ν.Ε.Σ.Ε.Α.Λ.Θ. «Ο ΠΟΣΕΙΔΩΝ» |
1. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ | |||||||||||||||
|
|||||||||||||||
Επώνυμο: |
|
|
|||||||||||||
Όνομα: |
|
|
|||||||||||||
Όνομα πατρός: |
|
|
|||||||||||||
Όνομα σκάφους: |
|
|
|||||||||||||
Αριθμός σκάφους |
|
|
|
|
|||||||||||
Ιπποδύναμη μηχανής (HP) |
|
|
|
||||||||||||
Ελλιμενισμός σκάφους : |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
2. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ |
|
||||||||||||||
Οδός: |
|
|
Αρ. |
|
|
||||||||||
Πόλη: |
|
T.K. |
|
||||||||||||
Αρ.τηλ.: |
|
|
|
|
|||||||||||
Αριθμός Fax: |
|
e-mail: |
|
|
|||||||||||
4. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ (ολογράφως): ……………………………………………. |
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
5. ΠΡΟΤΕΙΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΥΣ: 1)……………………………………………….. 2)……………………………………………….. |
Παρακαλώ να δεχτείτε το αίτημά για εγγραφή μου, ως μέλους του Ν.Ε.Σ.Ε.Α.Λ.Θ. «Ο ΠΟΣΕΙΔΩΝ»
Υπεύθυνη Δήλωση: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: «αναλαμβάνω ατομικά την ευθύνη για την χρήση των εγκαταστάσεων και των μηχανημάτων του Συλλόγου Ν.Ε.Σ.Ε.Α.Λ.Θ. και συγκεκριμένα παροχής ηλεκτρικού ρεύματος και νερού, ανελκυστήρα σκαφών, πλυστικού μηχανήματος, τρέϊλερ κ.λπ., καθώς και σωματικών, υλικών ή άλλων βλαβών εν γένει, που μπορεί να προκληθούν για οιονδήποτε λόγο, π.χ. ατυχήματος , κακού χειρισμού τους από εμένα κ.λ.π.».
Λ. Θερμής…………/………../200..
Ο ΑΙΤΩΝ-ΔΗΛΩΝ